Nous avions fait un appel à questions sur la contraception, et vous aviez été nombreuses à y répondre. Nous semblons être la génération la mieux informée, et pourtant, frustrée de ne pas avoir avoir suffisamment accès aux informations sur les différents moyens de contraception et leurs effets sur le corps.

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Pour cette première édition de Parlons contraception !, nous nous focaliserons sur le stérilet, ou plutôt Dispositif Intra Utérin, qu’on préférera citer par son acronyme DIU que par son surnom trompeur. Le DIU ne rend pas stérile, c’est la première idée reçue qu’il faut résolument abandonner à son propos !

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Comment fonctionnent les DIU ?

Il existe deux types de DIU : le DIU en cuivre, et le DIU hormonal. Ils sont placés, comme leur nom l’indique, à l’intérieur de l’utérus. Ils se présentent généralement sous la forme d’un petit « T », dont les branches sont repliées pour procéder à l’insertion par le col de l’utérus.

Une fois en place, plus besoin de s’en occuper pendant plusieurs années. La durée varie selon les modèles :

• 7 à 10 ans pour le DIU en cuivre
• 3 à 7 ans pour le DIU hormonal

Martin Winckler précise :

« La durée d’efficacité est grande pour les DIU au cuivre, mais il faut rappeler que la fréquence des échecs, même si elle est faible, est plus importante avant 25-30 ans qu’après. Après 40 ans, un DIU au cuivre peut être laissé en place sans être changé jusqu’à la ménopause. »

Le DIU en cuivre a un effet spermicide : les spermatozoïdes qui arrivent dans l’utérus sont neutralisés par le cuivre. Il en va de même pour l’ovocyte (l’ovule). Ce DIU ne contient PAS d’hormones. Zéro. Nada.

Le principal effet du DIU hormonal est d’épaissir les sécrétions du col de l’utérus afin d’empêcher le passage des spermatozoïdes. Il amincit l’endomètre (paroi intérieure de l’utérus), ce qui compromet l’implantation d’un oeuf fécondé (éventualité rare). « Chez certaines femmes, il endort aussi l’ovulation (mais c’est un effet inconstant) », ajoute Martin Winckler.

Le DIU a-t-il un effet abortif ? Non !

Cette idée reçue assez répandue est fausse : le DIU empêcherait la « nidation » de l’oeuf, et non la fécondation. De fait, il fonctionnerait comme un mini-avortement en empêchant l’oeuf de s’implanter dans l’endomètre (les parois de l’utérus). C’est faux.

Contrairement à ce que soutiennent certains Républicains, les femmes qui portent un DIU ne sont pas des meurtrières de masse, des « avorteuses en série ». Incroyable !

Martin Winckler a consacré un article entier à cette question, dans lequel il explique clairement en quoi cette idée est fausse :

« Le cuivre est toxique pour les spermatozoïdes avant fécondation : on l’a montré en recherchant, après rapport sexuel, des spermatozoïdes dans l’utérus des femmes porteuses d’un DIU au cuivre ; or, on n’en trouve pas car ils ont été détruits par les ions de cuivre qui diffusent dans les sécrétions utérines et vaginales.

Si un DIU au cuivre provoquait un « mini avortement », les utilisatrices de DIU auraient, régulièrement (chaque fois qu’elles sont fécondées, donc pour certaines, chaque mois !), un retard de règles indiquant un début de grossesse, puis des hémorragies très abondantes contenant un embryon ; or, ce n’est pas le cas : les retards de règles sur DIU sont rares ; quand ils surviennent, la femme a pour instruction de faire un test de grossesse immédiatement ; et quand une grossesse se produit sur DIU (0,5 à 1 grossesse pour 100 femmes par année d’utilisation), le plus souvent, cette grossesse « tient ». […]

Le DIU hormonal Mirena ne fonctionne pas comme les DIU au cuivre : l’hormone qu’il contient épaissit les sécrétions du col utérin (comme le fait la pilule, ou comme cela se passe pendant la grossesse) ; cela empêche le passage des spermatozoïdes, et donc la fécondation. »

– À lire chez Martin Winckler : Le DIU est-il abortif ?

Pourquoi certain•e•s gynécologues refusent de poser un DIU aux nullipares ?

Certain•e•s gynécologues refusent encore de poser un DIU aux femmes n’ayant pas encore eu d’enfants. Il y a des raisons légitimes de refuser la pose d’un DIU, mais celle-ci n’en est pas une. Cette position est un héritage qui repose sur plusieurs hypothèses :

• L’idée que les femmes sans enfants ont une sexualité à risque (partenaires multiples), et donc un risque aggravé de contracter une Infection Sexuellement Transmissible (IST), pouvant causer la stérilité.
• L’idée que l’utérus des femmes n’ayant jamais eu de grossesse peut être trop petit pour accueillir un DIU chez de nombreuses patientes
• L’idée que le col de l’utérus des femmes n’ayant jamais accouché est plus « serré », rendant la pose très douloureuse.

Or, Martin Winckler explique que ces objections ne sont pas fondées :

• « Il n’y a pas plus de stérilité post-infectieuse chez les utilisatrices de DIU que chez les utilisatrices de pilule
• Il existe depuis 50 ans des DIU de petite taille pour les nullipares ; ils sont commercialisés en France. Le seraient-ils s’il n’était pas possible de les insérer… ?
• Il est parfaitement possible d’insérer un DIU chez une femme ayant accouché par césarienne, et dont le col n’a pas été dilaté par un accouchement ; ça l’est aussi chez une nullipare
• Chez les femmes n’ayant jamais mené une grossesse à terme qui subissent une IVG par aspiration, le col peut être franchi par des sondes bien plus larges que le tube d’insertion d’un DIU.

Quant à la taille de l’utérus, avant d’envisager la pose d’un DIU, l’hystérométrie permet de mesurer précisément la capacité utérine et vérifier que le DIU peut y être inséré sans problème.

Martin Winckler ajoute également :

« Non seulement on peut poser des DIU aux nullipares, mais on peut même se faire poser un DIU si on est vierge : ce n’est pas une contre-indication médicale.

Il existe des spéculums de petite taille qui permettent la pose sans inconfort. Cela étant, si vous êtes vierge et désirez vous faire poser un DIU, parlez-en d’abord avec le médecin ou la sage-femme à qui vous allez le demander.

Aux personnes qui se demanderaient si la pose d’un DIU compromet l’état de l’hymen, précisons que :

1. l’hymen est le plus souvent inexistant, à la fin de l’adolescence, chez la plupart des femmes – surtout si elles ont utilisé des tampons hygiéniques auparavant
2. même chez les femmes qui ont encore leur hymen, celui-ci est le plus souvent incomplet, car il se déchire spontanément pendant l’adolescence. »

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Le problème des IST et de la douleur méritent d’être abordés plus en détail.

Le DIU rend-t-il stérile ? Non !

Le DIU ne rend pas stérile : ce sont certaines infections non ou mal traitées qui peuvent entraîner des problèmes de fertilité. « Et elles n’ont rien à voir avec le fait de porter un DIU, mais avec le comportement sexuel (multipartenariat sans précautions) », explique Martin Winckler :

« Il n’est pas prouvé que le port d’un DIU rend les IST plus graves. C’était le cas il y a cinquante ans avec les premiers DIU multifils (Dalkon-Shield). Ça ne l’est pas avec les DIU contemporains.

Le risque n°1 d’infection utérine sur DIU est lié à l’existence préalable de l’IST avant la pose du DIU, car les microbes pourraient passer dans l’utérus au moment de l’insertion. En cas de doute, le médecin ou la sage-femme doivent vérifier que vous n’avez pas une infection silencieuse avant de vous poser le DIU (ou en même temps). »

Le port du DIU n’a aucune influence sur les facteurs d’exposition, tout comme avoir des partenaires multiples n’est pas en soi un facteur de risque : ne pas se protéger rigoureusement en est un. C’est à vous, patientes, d’évaluer l’adéquation entre un moyen de contraception et vos habitudes, votre mode de vie.

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La pose du DIU est-elle douloureuse ? Ça dépend…

La perception de la douleur varie d’un individu à l’autre. La pose d’un DIU peut être indolore, ou provoquer une douleur plus ou moins intense similaire à celle des règles – car ce qui fait mal est, tout bonnement, la contraction du col et du corps de l’utérus.

Il est possible de minimiser la douleur ressentie. Se faire expliquer la procédure, ne pas accepter une pose sans comprendre comment l’opération va se dérouler permet déjà d’éliminer les angoisses inutiles. Être dans les bonnes dispositions psychologiques (rassurée et confiante) est déterminant pour minimiser les désagréments.

Martin Winckler recommande la procédure suivante :

• Se faire expliquer précisément la pose (sur un modèle miniature) et demander qu’on vous montre le DIU
• Se faire poser le DIU par un•e professionnel•le rassurant•e (s’il/elle ne l’est pas, votre anxiété va accentuer vos sensations et les rendre douloureuses)
• Prendre des anti-inflammatoires (Ibuprofène) 2 heures avant la pose, et toutes les 4 heures pendant les 48 heures qui suivent.

Pour Liesse de Fontaine, sage-femme, la douleur ne dépend pas que des sensibilités de chacune, mais également du praticien :

« Ça dépend pour beaucoup de la délicatesse du praticien ! Il est possible de poser le DIU en position allongée sur le côté, qui est nettement moins douloureuse (plusieurs thèses/mémoires sont en cours), d’utiliser la méthode de pose dite en torpille qui ne nécessite pas de toucher le fond utérin (un geste particulièrement douloureux), de ne pas utiliser de pinces de Pozzi (qui sont rarement nécessaire)…

Bref, il y a plusieurs gestes à exécuter afin que la pose soit non traumatisante. Pour exemple, la plupart de mes patientes s’étonnent quand je leur dit que je vais couper les fils : « C’est déjà posé ? » Ben oui… en douceur et dans la bonne humeur, ça va souvent sans douleur ! »

Pour Mélanie, étudiante sage-femme, l’anesthésie locale n’est pas une bonne idée :

« La piqûre de l’anesthésie locale sur le col risque d’être plus douloureuse que le geste de pose en lui-même.

Dans le centre d’orthogénie du CHU de Tours, il est proposé aux femmes qui le souhaitent de poser le DIU sous inhalation de protoxyde d’azote. Pour l’avoir vu faire, cela aide les patientes anxieuses et contractées à se détendre (une grande part de la douleur est liée à l’angoisse). Une partie du personnel est aussi formée à l’hypnose. »

Douleurs après pose : quand s’inquiéter ?

La douleur est toujours une information, il n’est jamais normal d’avoir mal.

Une fois le DIU posé, les sensations sont variables. On peut ressentir des douleurs semblables à celles provoquées par les contractions de l’utérus pendant les menstruations :

« Il est fréquent d’avoir quelques douleurs type règles, qui passent avec des anti-inflammatoires, des saignements moyennement abondants également » — Liesse de Fontaine, sage-femme.

Dans tous les cas, la douleur doit s’estomper. Si elle persiste et/ou si des saignements persistent, contactez votre gynécologue ou votre sage femme !

Une visite de contrôle doit avoir lieu trois semaines après la pose, afin de s’assurer que le DIU est bien en place. « Mais si vous allez bien, et si vous oubliez le rendez-vous de contrôle, ce n’est pas une catastrophe ! Il n’est pas nécessaire de subir une échographie pour vérifier que le DIU est en place. Si le professionnel de santé voit les fils et si vous n’avez aucun symptôme, c’est qu’il est en place », rassure Martin Winckler.

Le port d’un DIU augmente-il le risque de grossesse extra-utérine ? Non !

Le DIU est un moyen de contraception très fiable : il n’est pas soumis au risque d’oubli ou de mauvaise utilisation, puisqu’une fois posé (et une fois la visite de contrôle passée), on ne s’en occupe plus. Mais il n’est pas pour autant infaillible : il existe un risque de grossesse malgré le port d’un DIU (moins de 1%), un risque de grossesse extra-utérine (GEU), un risque de perforation de l’utérus.

Le risque de GEU n’est pas plus élevé chez les porteuses de DIU : la proportion de GEU est plus élevée, mais pas l’occurrence. Martin Winckler l’explique très clairement dans un article dédié à ce sujet :

« Le nombre de GEU est plus faible chez les utilisatrices de DIU que chez les femmes sans contraception ou chez celles qui utilisent la pilule.

La fréquence des GEU est, spontanément, de 2% en l’absence de contraception : autrement dit, sur 1000 femmes sans contraception qui ont des relations sexuelles, au bout d’un an il y aura 800 grossesses (c’est le taux de fécondité de la population) ; parmi ces 800 grossesses, il y aura 16 GEU (2% de 800)

Sur 1000 femmes porteuses d’un DIU, il y aura, chaque année, au maximum, 20 grossesses. Parmi ces vingt grossesses, 10 % seront des GEU, soit 2 grossesses. »

– Lire chez Martin Winckler DIU (stérilets) et GEU (grossesses extra-utérines ) : mise au point

Mélanie, étudiante sage femme en dernière année, relativise le risque de perforation de l’utérus :

« Sur le taux de perforation utérine, une étude récente (publiée en avril 2014) réalisée sur 6 pays européens a montré un taux très faible de l’ordre de 1,1 pour 1000 insertions de SIU au levonorgestrel et 0,9 pour 1000 insertions de DIU au cuivre. »

En tout état de cause, le DIU ne peut pas aller se perdre ailleurs : dans le pire des cas, il passe dans l’abdomen, mais il n’ira pas plus loin.

Si votre DIU vous fait mal, c’est peut-être le signe qu’il s’est déplacé. Consultez votre gynécologue, votre sage-femme ou votre médecin généraliste ! On peut très facilement vérifier qu’un DIU est bien en place par une échographie, c’est un contrôle de routine.

Effets du DIU sur le cycle menstruel

Le DIU au cuivre comme le DIU hormonal n’ont aucune incidence sur le cycle menstruel : si vous retirez votre DIU, vous êtes immédiatement en capacité de concevoir, dès le cycle suivant.

Par contre, la pilule supprime l’ovulation, qui peut mettre plusieurs mois à reprendre après l’arrêt de ce mode de contraception. « En effet, la pilule met l’organisme en « état de grossesse artificielle », et le retour du cycle après une grossesse peut prendre de 2 à 6 mois », précise Martin Winckler.

Le DIU au cuivre ne contient aucune hormone, mais il peut provoquer des règles plus abondantes et plus longues pendant trois à six mois après la pose. Le flux devrait se réguler au-delà de cette période. Il peut être diminué par la prise d’Ibuprofène pendant 3 à 4 jours à partir du début des contractions annonçant les règles.

Parfois, les utilisatrices de DIU qui ont des règles abondantes tous les mois peuvent être amenées à prendre du fer, quelques semaines par an, pour éviter une anémie.

Le DIU hormonal provoque une réduction de l’endomètre, la paroi de l’utérus qui est expulsée (comme une « mue ») pendant les règles. Étant donné que son volume est réduit, le flux est moins abondant, jusqu’à être négligeable chez certaines femmes, qui n’ont pas de règles pendant qu’elles ont un DIU hormonal. Après retrait du DIU, les règles réapparaissent.

Cet arrêt des règles n’a aucune incidence sur la santé.

Quelles sont les contre-indications du DIU hormonal ?

Est-ce que les risques associés au DIU hormonal sont les mêmes que pour la pilule ? (tabac, antécédents cardio-vasculaires, etc.) et a-t-il des effets secondaires indésirables, relative au poids ou à la libido, dont beaucoup d’utilisatrices de pilule se plaignent ?

La réponse dépend du modèle de DIU que l’on porte. Martin Winckler explique :

« Les DIU au cuivre ne font courir aucun risque vasculaire. Leur principale complication est l’accident de pose (perforation, très rare) ou l’expulsion (surtout pendant les premiers mois chez les femmes ayant beaucoup de contractions ou des règles importantes ; ou chez les femmes ayant eu plusieurs accouchements assez difficiles, et dont le col est resté très ouvert).

Les DIU hormonaux ne font pas courir de risque vasculaire comme les estrogènes contenus dans certaines pilules, mais ils exposent à certains risques des pilules progestatives : acné, pilosité, essentiellement chez les femmes qui sont déjà sujettes à ces problèmes. Il peuvent aussi entraîner une baisse de libido, ce qui est moins fréquent, mais pas impossible. »

Pour savoir si vous êtes une bonne candidate au DIU, une seule solution : en parler avec votre gynécologue ou sage-femme ! Seul•e une consultation auprès d’un•e professionnel•le de santé peut vous permettre de vérifier que vous ne présentez pas de contre-indication, et/ou que ce moyen de contraception est adapté à votre organisme ! 

— Foire aux questions sur le DIU —

Le DIU est-il compatible avec la coupe menstruelle ? Oui !

Finissons-en avec ce mythe : la coupe menstruelle n’est pas responsable des cas d’expulsion de DIU qui ont pu être reportés. Mais ce n’est pas un hasard si les cas d’expulsion ont souvent lieu pendant les règles, comme l’explique Caroline Reiniche, sage-femme en planning familial :

« Les moments les plus à risque d’expulsion du DIU sont les règles, étant donné que l’utérus contracte. D’où une possibilité de retrouver le DIU dans la coupe ou le tampon que l’on porte justement pour les règles et d’avoir l’impression que c’est cela qui l’a « tiré ». Toutefois, cela semble mécaniquement difficile… Nous ne disposons pas de chiffres suffisants à l’heure actuelle pour objectiver cet effet. »

Donc, si tu retrouves ton DIU dans ta cup, c’est la présence des règles, ayant elles-mêmes nécessité le port d’un cup, qui constitue le facteur favorisant de l’expulsion. La cup n’est pas coupable !

Est-ce qu’on peut couper les fils de façon à ce qu’ils ne dépassent pas du col de l’utérus ? Oui !

En cas de gêne, ou simplement si tel est votre bon plaisir, on peut couper les fils à ras, après la visite de contrôle, le temps de s’assurer que le dispositif est bien en place. Caroline Reiniche le confirme :

« Ce n’est pas forcément le plus simple pour le retrait (le DIU peut légèrement se déplacer dans la cavité utérine après la pose, pour aller se caler là où il y a le plus de place), mais c’est tout à fait envisageable s’ils représentent une gêne, ou si une discrétion absolue est nécessaire vis-à-vis du conjoint »

Est-ce que les fils du DIU peuvent endommager un préservatif ? Non !

Il ne faut pas imaginer les fils comme des câbles indestructibles qui transpercent tout. Ce sont juste des fils, pas des aiguilles ! Par ailleurs, les préservatifs sont conçus pour être résistants.

Caroline Reiniche ajoute qu’il n’y a « aucune étude sur le sujet ni aucune publication officielle de mise en garde, ni même d’anecdotes médicales connues (les fameuses « histoires de chasse » rapportant des cas improbables), depuis le temps que les préservatifs et le DIU existent, ça me semble un facteur TRÈS rassurant ».

Est-ce que ce premier numéro de Parlons contraception ! t’a été utile ? Viens réagir dans les commentaires, et n’hésite pas à partager tes questions pour les futurs articles !

Pour aller plus loin…

• Tout savoir sur le DIU, chez Martin Winckler
• Myths about intra-uterine devices, par le Planning Familial International
• Contraception chez l’homme et chez la femme, rapport d’avril 2013, Haute Autorité de Santé. (Si vous voulez rire (jaune), rendez-vous page 121.)

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